Formularz | Klinika Formy

Ankieta

Aby ustalić dla Ciebie odpowiedni plan dietetyczny, dopasowany do Ciebie, wypełnij proszę poniższą ankietę, i kliknij WYŚLIJ na samym dole. Do max 4 dni roboczych plany dla Ciebie będą gotowe.

Formularz dieta

Email (sprawdź aby był poprawny):

Imię i nazwisko podane na Facebook:

Wiek:

Waga:

Wzrost:

Wymiary (talia/ramie/biodra/uda w cm):

Cel:

Twoja aktywność fizyczna:

Ile posiłków chcesz w diecie:

4

5

Choroby (jeżeli nie masz, wpisz - brak):

Alergie pokarmowe (jeżeli nie masz, wpisz - brak):

Co zjadłaś wczoraj przez cały dzień:

Inne (jak masz jakieś własne uwagi to wpisz w tym polu lub napisz BRAK):

Czy wyrażasz zgodę na publikowanie swojego zdjęcia na naszej stronie, pokazującego efekt PRZED oraz PO?

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę o przesłanie aktualnych zdjęć na nasz messenger lub mail: kontakt@klinikaformy.pl